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  • IMRT3年が終わって

  • 投稿者:トムメール
  • 投稿日:2017年 5月31日(水)08時43分48秒
 
トム。昭和14(1939)年生まれ、現在78歳。都内在住。高リスクIMRT患者


IMRTが終って3年

1.はじめに
最近、投稿がめっきり減ったIMRTですが、患者数が減っていることはないでしょう。IMRTを終えた方とこれから受ける方、これら声なき多くの方々に、治療終了後の一応の目安である3年‐直腸・尿路晩期障害発生率最大期間が経過したこと、加えて、個人の価値観が多様であるように掲示板にも多様な情報が有って然るべきと考え、私の体験を投稿することとしました。ご一読頂ければ幸いです。

2.がん発覚まで
・埼玉県内私立医科大学付属メディカルセンターにて、67歳から年1回、循環器内科検体検査に合わせてPSAを測定。
・2013年74歳、PSA=4.67 で同病院泌尿器科受診。生検を薦められたがMRIを希望。結果は、「右辺縁域がんの疑い。被膜外浸潤なし」
・3ヶ月後、同病院で2泊3日全身麻酔経会陰部生検。何ら不都合はなく会陰部に貼られた絆創膏にほんの少しの血痕を見ただけ。7日後、CTとPET-CT。3日後、がん告知。Gleason score(GS)=4+4、Stage=T1cM0N0、陽性率4/16。「6ヶ月後の再生検と開腹手術を決断して下さい」。当方の希望でLH-RHアゴニストと抗アンドロゲン剤の処置(ADT-CAB、1カ月製剤)。T1cは生検で発見されたというカテゴリーであり、T1cの30%はT2あるいはT3と理解していたので、実際の病期はT1cではなく、T2以上を覚悟していた。

3.IMRT、ホルモンと晩期障害
・転居に伴い同年、都内国立大学法人医学部付属病院に転院。当方が希望し、また、前主治医(准教授)が豊富な治療選択肢利用可能という理由で積極的かつ親切に薦めてくれた。准教授と相談の上、転院先の医師は指名させていただいた。セコンド・オピニオンは考えなかった。転院先選択変数は、つとに知られたその実績と片道徒歩40分の通院至便(バスや地下鉄も利用可能)。
・改めて病期判定(MRI)と病理診断。GS=4+4は同じであった。PSA=4.67, GS=4+4, Stage=T2bN0M0‐高リスクが確定。当病院泌尿器科(助教)は当初、daVinci手術を薦めたが、本から既に放射線(IMRT)の知識があったために非浸襲性治療優先を希望した。2回目(助教)、「コンファランスで治療法が決まりました、次回、教授から話があります」。3回目から当方の希望した医師に。初診から3回目まで約1か月を要した。主治医の「早く見つかって良かった、手術でも放射線でもどちらでも良い、全力を尽くします」の言葉にどれくらい助けられたか。不安も懸念も吹っ飛んだ。絶望が希望に。直ぐに放射線科を手配してくれた。
・2014年75歳、IMRT(VMAT) 2Gy x 38回=76Gy。照射は実質数分(入退室10分以内)で終了。デパートに買い物に行ったような気楽さであった。電車の時刻表の如く待ち時間は無かった。その後暫くして暗転。
・最終週3週間前(38回中24回目)から治療終了まで、徒歩から妻付き添いのタクシー通院を余儀なくされた。「宿粋」のような体の変調(宿粋は通常、照射後10日目頃から始まる不具合‐だるい、食欲が無い)、発熱(37‐38.5、照射後17時間で平熱に、このような症状聞いたことが無いと医師、遺伝的体質かと当方)、夜間排尿回数急増(3から7-8回に、1時間おきに7-8分便座に座ったまま、その都度よく眠れたが、明らかに睡眠不足)、弱い尿勢、極端な口内渇き(今でもはっきりと記憶している)などの合併症。また、治療終了直後から1週間、極端な排尿困難(出ない、閉尿寸前、代わりに汗が出る)と排便困難(出ない、粘液便が出る)。食わないから出ない、飲まないから出ないと考え直し、無理して胃に押し込んだ。尿が少しずつ出るようになり、4日経ってやっと便がでた。残尿を押し出した尿道括約筋がポンプの如く排尿を楽にしてくれた。
・まさにベッドに臥す病人であった。辛かった。体重は治療前66から58kgに(治療後3年の今、64kg前後で増え気味)。これらの症状は治療後2週間目から徐々に緩和。立ち小便が可能になった。間もなく日常生活も正常に。ふらふらの体でウオーキングを再開。
・ハルナール(排尿促進)、ベタニス(尿意制御)とガスモチン(腸管蠕動促進)を処方された。排尿最困難時にハルナールを1週間だけ服用したが、原則、薬は敬遠(薬嫌い原理主義者である)。治療終了後、処方されたガスモチンに代えてタケダ漢方胃腸薬(大黄甘草湯)を約1カ月。よく効いた。上記合併症に加えてこの期間、動悸、めまい、ふらつきがあり、ハルナールの副作用か、あるいは、放射線合併症(赤血球の減少)によるものなのか。CRP値(炎症と細胞破壊の程度を示す)の大幅上昇(IMRT直後6.45、現在0.04)に示されるように、体の不如意は、自然な生体防御反応であったと理解している。
・ホルモン治療をいつ止めるかについて率直に泌尿器科主治医に相談。定説が無いとしながらも、医師の同意を得て合計27カ月(ネオアジュバント6+コンカレント2+アジュバント19)で一旦、中止した。HbA1c>7.50のため、リュープリンの副作用である脂質代謝異常やインスリン抵抗性を懸念したため。尚、ALPや肝臓諸数値は正常であり、深刻な発汗(ホットフラッシュ)はまったく無かった。27カ月は、ADT-CAB最適期間であったと信じている(注1)。IMRT後3年、ADT-CAB効果消滅後1年5カ月の今、かさかさの頭髪、すべすべ膚と顔の皮脂は完全に原状回復、勃起と体毛(腋・腿・脛)も顕著に回復途上。乳首の発色は消えたが、ほんの少し膨らんだまま。
・晩期障害として直腸出血、血便と血尿はない。但し、この3年間(注2)、力んだ(下腹部に力を入れる、無理に押し出す)ときに数回、便にごく少量の血痕を認めた。今でも毎回、覗き込んで観察している。癖になった。排尿時に尿道に擦れるような(染みるような)感じが今でもときどきある。夜間排尿回数は、再頻値=2、平均値<2.0。治療前より減少した。但し、就寝時と起床時は含まれない。尿腺は明らかに太くなった。医師によれば、ホルモン剤は通常の前立腺肥大症薬よりはるかに強い効果がある由。便は、色、サイズや長さも改善、快便である。薬は何も使っていない。治療前最大の懸念材料であった晩期障害は楽観している。治療前のときどきの切れ痔が治療後ないのは予想外の負の後遺症。

4.PSA推移
 IMRT直前(ADT-CAB5カ月後)‐ 0.02 (ホルモン高感受性と理解している)
 治療中・治療後2年(ADT-CAB中断時まで)‐ <0.01
 治療後2.5年ADT-CAB中断1年から現在まで3カ月毎‐ 0.02、0.04、0.08(2017年4月、ホルモン効果切れか、男性ホルモン復活の兆しか)

5.その他もろもろ
・特段の食事療法はしていない。前立腺がんで赤身脂身の牛豚肉制限(発覚前は肉が多く、魚や野菜が少なかった、若い頃から)。糖尿病対策で糖質制限努力(甘党、HbA1c≦7.00を確実に維持するため)。ミニトマトとブロッコリーだけは例外なく3食とも食卓に上る。便秘対策(便の柔らかさ調整)で牛乳かなり多めのミルクコーヒーを飲む(長期的に牛乳がこの病に良くないことは承知しているが、短期的な直腸対策を優先。勿論、カルシュウム摂取も考慮)。
・降圧剤(カルシュウム拮抗剤アムロジン2.5㎎)と血糖調整薬(メトグルコ250mg)1日1錠服用中。降圧剤は、その日の血圧次第の間欠服用。
・効果のほどは定かではないが(免疫力アップとカロリー消費)、ウオーキングを励行。あとは自転車をときどき漕ぐぐらいで、老体の故か、他の運動にはまるっきり関心が無いし、体力に余裕もない。浴室独唱(一人カラオケ)が免疫力増進に良いと聞いたことがあるので、1時間以上の長っ風呂で隔日、実行している。これを聞いたら医師が何と言うか、一笑に付されるかもしれない。
・男性ホルモン復活の喜びとそれが因になるかもしれない再発の不安。痛し痒しの心境である。本音はやはり、そして当然のことながら 非再発>性機能 である。
・治療後3年が経過した。思う。発覚から3年8カ月、治療終了後3年、茫然自失、落胆、絶望の淵から、何とか心身共に立ち直れた。長野県北佐久郡にセコンドハウスの茅屋がある。腰をかがめては立ち、立っては腰をかがめて穴を埋め草を取りながら、庭を以前のように歩き回る自分が居る。この3年間、誰も構わない庭はイノシシに荒らされまま、草ぼうぼうであった。新緑のこの頃、業者が管理する近隣に負けないくらいの苔庭がある。心も体も動いている。各人各様であろうが、やっと「義務教育」が終わったような心持である。10年後の再発もあるという。何とも難儀な話だ。PSAとHbA1cの横文字はあの世まで道連れ。今は二つだけの横文字なので可としなければならない。

6.おわりに
 IMRTにも現在、例えば体幹部定位放射線照射のように、蓄積された知見に加えて機器と技術の進歩や改善がある。療法は一部異なるものの、IMRT(VMAT)を選択したのは間違いではなかった。IMRT+ADT-CABによるがん再発ほぼゼロと言う金沢大学並木教授(当時)の著書(注3)を心の担保として治療に臨んだ。勿論、泌尿器科主治医の癌に完治はないという所見に留意しながら今、寛解を信じて楽観と希望の中で消光している。体の節々は痛いが、今のところ心身ともに年齢相応に健康である。放射線治療終了前後4週間、極度の生活の質の低下に呻吟したが、平地や山中での1日1万歩目標の元気さを取り戻してくれた当病院の医師・看護師・技師各位に心から感謝している。同時に、親の心子知らずながら、体内に「侵入した異物」に発熱などで果敢に立ち向かった我が分身(討ち死にした白血球)が愛おしい。仮令再発したとしても(リスクは極めて小さいと踏んでいるが)、期待余命からこの病で死ぬことは無いだろう。

(注)
1.Takaha N et al., ”Optimal duration of androgen deprivation in combination with
radiation therapy for Japanese men with high-risk prostate cancer,” PubMed
‐Median age was 72 (59-82) years. Median initial serum prostate-specific antigen (PSA) was 19.0 (4.7-200) ng/ml.…Median duration of the entire ADT was 27 (8-63) months. Multivariate analysis suggested a total duration of ADT shorter than 24 months as an independent risk factor of biochemical progression.…ADT of 24 months or longer might be recommended to minimize biochemical progression. (当方訳注)Takaha N他(京都府立大学病院泌尿器科)「高リスク日本人男性の放射線治療(3D-CRT)に伴うホルモン治療の最適継続期間」『PubMed』(NCBI-米国国立生物化学情報センター検索サイト)-「年齢中央値72(59?82)、初期血清PSA19(4.7-200)。… ADT継続期間中央値27カ月(8‐63)。重回帰分析は、24カ月は生化学的進行の独立要因と示唆。… 24か月あるいはそれ以上のADTを生化学的進行最小化(期間)として推奨可(推奨されうる)」。当論文を参考にして、逡巡しながらも(リスクは自分で取らなければならないと思いつつ、医師ではないので正しいのか分からないと不安な思いで)ADT?CAB 27カ月終了を希望する旨申し出た。ADTは端的に言えば、男を女にする薬で極めて不自然、気分的にも限界であった。いつも止めるタイミングを探っていた。
2.山本健太郎『コーンビームCTによる画像誘導放射線治療を併用した前立腺癌に対する強度変調回転照射の検討』、東京大学博士論文、2015年‐「図IV-6:Grade 2以上の尿路晩期有害事象発生率3年以降安定(発生率が頭打ちになる)、また、図IV-7:Grade2以上の直腸晩期有害事象発生率3-4年で安定」、43-44頁。従って、晩期障害については治療後3年が、取り敢えずの安心の目処と言えよう。但し、この数値は当方が図から読み取ったもので、数値は記載されていない。
3.・荒井陽一、鳶巣賢一、寺地敏郎、吉岡邦彦、幡野和男、斎藤史郎、辻比呂氏、村山重行、鈴木啓悦、並木幹夫、内田豊昭『名医が語る最新・最良の治療 前立腺がん』、法研、平成23(2011)年、144頁。「ホルモン療法(CAB)をして6か月以内にPSA<0.2になった患者で、① 初期数値PSA<20、②GS<6、ならびに③ 6か月経過以前にPSA<0.2の3変数の中一つを満足した患者が根治治療(放射線)をやれば、大半の細胞はアポトーシスに至る」。当方のケースはこれに当てはまり、IMRT前に根治の可能性有りと希望を持った。
・並木幹夫他『泌尿器科18』(11)、1307-1313、2005年(ブログ『探索の日々』論文集より)‐「Gleasonスコア7以下、治療前PSA20以下、nadir(PSA=0.2)到達期間6カ月以内の3つの条件を満たす症例では、10年間特異生存率が99%であり、CAB療法を行った症例では10年経過しても前立腺がんで死亡する症例は認めなかった」

参考にした図書・論文・情報など
・本間之夫『すべてわかる前立腺がん・肥大症』、毎日新聞社、2005年
・垣添忠生『前立腺がんで死なないために よりよい人生に向けた選択肢』、読売新聞社、2012年
・山本健太郎『コーンビームCTによる画像誘導放射線治療を併用した前立腺癌に対する強度変調回転照射の検討』、東京大学博士論文、2015年
・ブログ『探索の日々』(内外の論文紹介やブログ主による分析を中心に有用な情報満載のブログ。今でも日々、参考にしている)
・ひげの父さん『前立腺がんガイドブック』およびリンク集(IMRTを中心にして)。これらは治療前に盛んに読んだ。
・Urology websites, Schools of Medicine, Stanford, UCSF and Duke Universities